ГАЛАВИТ в послеоперационном периоде при гнойно-септических осложнениях

Винницкий Л.И., Бунятян КА., Инвияева Е.В.

Российский научный центр хирургии РАМН. Москва.

Одной из наук, достижения которой широко внедрены в практику современной хирургии, является иммунология. Ее разработки и методы исследования являются неотъемлемой частью диагностики, лечения, прогнозирования и оценки эффективности хирургического лечения. Особое значение приобретают иммунологические подходы в профилактике развития гнойно-септических осложнений после хирургических операций и в реабилитации хирургических больных после оперативного лечения. Актуальность этой хирургической проблемы остается неизменной на протяжении многих лет.

Стресс, как и любое хирургическое вмешательство, приводит в той или иной мере к вторичному или приобретенному иммунодефициту (схема 1). Вторичная иммунная недостаточность оказывает существенное влияние на течение основного заболевания, устойчивость к инфекционным заболеваниям, эффективность проводимой медикаментозной терапии, течение послеоперационного периода и на многие другие состояния, определяющие здоровье человека.

По сути дела любой компонент хирургического лечения в силу своего стрессорного воздействия оказывает неблагоприятное воздействие на все звенья нейрогуморальной иммунной системы защиты. Хирургическое лечение изменяет фагоцитоз, клеточный и гуморальный иммунитет. Эти изменения во многом определяют условия для развития инфекционных (гнойно-септических) послеоперационных осложнений.

Все вышеизложенное является показанием для специфической коррекции иммунных нарушений защитной системы организма. Проведение иммунокоррегирующей терапии включает в себя:

1. Лабораторную оценку показателей иммунного статуса.

2. Выбор способа коррекции: определение показаний и противопоказаний к использованию иммунокорректора; учет общего состояния больного.

3. Проведение иммунокоррекции.

4. Оценку клинико-лабораторных результатов проведенного лечения.

5. Коррекцию лечебных мероприятий.

Схема 1.


Основные иммунологические показания к иммунокоррегирующей терапии у

хирургических больных следующие:

• Лейкоцито- и лимфоцитопения;

• Изменение числа Т-лимфоцитов;

• Нарушение иммунорегуляторного индекса (Т-хелперы/Т-супрессоры);

• Снижение противоинфекционного иммунитета (В-лимфоциты, NK-клетки, фагоцитоз);

• Изменения экспрессии активационных маркеров (рецептор IL-2 (CD-25), HLA-DR, рецептор трансферрина (CD-71)).

В современной хирургической практике при лечении инфицированных ран основными задачами являются санация и ликвидация очага инфицирования, подавление жизнедеятельности микрофлоры в очаге инфицирования, ликвидация интоксикации, активизация защитных сил организма, повышение его регенеративных способностей (Б.В. Петровский, 1980). В этой сложной борьбе с инфекционными осложнениями в послеоперационном периоде, а также и с гнойными заболеваниями, требующими хирургического лечения, роль иммунологических подходов трудно переоценить. Результатом лечения гнойно-септических процессов (как и любой хирургической патологии) в хирургической клинике должна быть нормализация и восстановление нарушенных в результате патологического процесса физиологических и метаболических функций. Можно считать установленным, что ни при одном из патологических состояний, которое сопровождается приобретенной вторичной иммунной недостаточностью, не может адекватно проводиться лечение без применения иммунокорригирующих препаратов. Сегодня врачи имеют в своем арсенале достаточное количество иммунотропных лекарственных средств. Препараты в основном стимулируют фагоцитарный иммунитет, стимулируют функциональную активность нейтрофилов и макрофагов. Применение этих препаратов в ранние сроки после хирургических операций совместно с многочисленными фармакологическими препаратами и антибиотиками при гнойно-воспалительных процессах и при доказанной вторичной иммунной недостаточности наносит возбудителю мощный двойной удар: антибиотик подавляет функциональную активность возбудителя и делает его более чувствительным к киллерному эффекту фагоцита, а иммунотропные вещества существенно стимулируют функциональную активность фагоцита, повышая его способность поглощать и убивать возбудителя (P.M. Хаитов и соавторы, 1998). Все вышеизложенное является доказательством того, что иммунотропные лекарственные средства - не панацея от болезней, а необходимый компонент комплексного лечения различных заболеваний при выявленной вторичной иммунной недостаточности. Применение иммунокорректоров может быть на различных этапах хирургического лечения до операции в качестве предоперационной подготовки, во время и в послеоперационном периоде. По нашему мнению в определении вторичной иммунной недостаточности большое значение имеет оценка показателей иммунологического состояния. Конечно, клиническая картина (особенно тяжелая длительная патология органов и систем, травмы, шоковые и септические состояния) a priory позволяет говорить о вторичной иммунной недостаточности. При оценке показателей иммунного статуса у части обследованных больных (в хирургической клинике это примерно 5%) имеют место показатели, не отличающиеся от показателей у практически здоровых людей. У остальных больных наряду с тяжелой клинической картиной мы определяем резко выраженные нарушенные показатели иммунограмм. Нам представляется, что у первой группы больных с нормальными показателями иммунограммы более сохранны функциональные резервные возможности иммунной системы, которые и повышают нарушенные показатели иммунограмм до величин здоровых людей. Следовательно, у всех больных с тяжелыми соматическими заболеваниями в хирургической клинике имеется вторичная иммунная недостаточность разной степени выраженности. Лабораторные методы оценки вторичной иммунной недостаточности при использовании современной лабораторной техники, такой как проточный лазерный цитометр FACScan (фирмы Becton Dickinson) с применением комплекса моноклональных антител позволяет выявить особенности нарушений иммунной системы, что в свою очередь диктует клиническое применение и контроль эффективности того или другого иммунокорректора.

В нашем Центре мы проводим мониторинг иммунологических показателей или иммунологического состояния больных, начиная с момента поступления и до выписки (схема 2). Этот алгоритм мониторинга позволяет корригировать нарушения иммунологического состояния у больных до операции (подготавливая их к тяжелым хирургическим вмешательствам) и предотвращает нарушения иммунологического состояния в ответ на травму в послеоперационном периоде. Последнее предотвращает развитие гнойно-воспалительных осложнений.

Применение иммунокорректоров по показаниям должно начинаться рано. Длительность комбинированной терапии с применением иммунокорректоров не должна ограничиваться только периодом пребывания больного в клинике. Целесообразно проведение диспансерного наблюдения у этих больных. Схема 2. Алгоритм иммунного мониторинга у больных в хирургической клинике. В настоящей работе приводим результаты оценки эффективности и безопасности применения Галавита при лечении ранних послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у хирургических больных. В исследование были включены хирургические больные (52 пациента) с развившимися ранними послеоперационными осложнениями. Возраст больных - от 18 до 83 лет. Контрольную группу составили 20 больных, у которых проводили протезирование клапанов, трахеопластику, пневмонэктомию, панкреодуоденальную резекцию, дренирование кисты поджелудочной железы, резекцию печени, закрытие дефекта гранулирующей раны. Отмеченные осложнения в послеоперационном периоде -инфекционный эндокардит, гнойно-геморрагическая гематома, трахеобронхит, медиастенит, инфильтрат в левом подреберье, ограниченный перитонит, нагноение послеоперационной раны. Больные получали общепринятую комплексную терапию без иммунокорректоров. Купирование послеоперационных осложнений в контрольной группе было более длительным (в среднем на 3 - 5 дней), процесс заживления послеоперационных ран был вялотекущим, длительно сохранялась температура и явления интоксикации организма. Все пациенты получали Галавит по 0,1 г в/м через день.

Продолжительность лечения 15-20 инъекций через день. Клинико-лабораторное обследование пациентов проводили в начале поступления в стационар и перед его выпиской. В начале лечения и перед выпиской проводили следующие лабораторные исследования:

1. Общеклиническое исследование крови.

2. Биохимическое исследование крови.

3. Иммунологическое исследование крови.

4. Микробиологическое исследование раневого отделяемого.

Все пациенты получали общепринятую сопутствующую терапию, включающую антибиотики, бронхолитические препараты, антикоагулянты. В отделении хирургии легких и средостения Галавит был применен у больных с постинтубационным стенозом трахеи. Характер выполненных оперативных вмешательств - трахеопластика. В связи с длительным многоэтапным хирургическим лечением, у больных данной группы имелись явления хронического трахеобронхита с периодическим подъемом температуры, который мог обостриться после оперативного вмешательства. Течение основного заболевания было осложнено широким спектром сопутствующих заболеваний. У больных, получавших Галавит, в послеоперационном периоде не отмечено обострения хронического трахеобронхита, выявленного до операции. Кроме того наблюдали улучшение сна, аппетита, нормализацию температуры тела и отмечали ускорение репаративных процессов. В отделении хирургии сердца и сосудов препарат был применен у больных, которые по нозологии распределены следующим образом: распространенный атеросклероз с поражением аорты и ее ветвей, пороки клапанного аппарата, ишемическая болезнь сердца. Характер выполненных операций составил аортокоронарное шунтирование, протезирование клапанов, резекция аорты и ее протезирование. Возникшие послеоперационные осложнения: выпотной плеврит, медиастенит, вялое течение репарационных процессов в послеоперационном периоде, явления общей астенизации. Трое больных в анамнезе имели клинику инфекционного эндокардита. Одна больная находилась на лечении по поводу рецидива рожистого воспаления левой нижней конечности. У больных, получавших Галавит, отмечали положительную динамику течения послеоперационных осложнений. Отмечали ускорение репаративных процессов, быструю нормализацию температуры, уменьшение явлений интоксикации организма, очищение ран от гнойно-некротических масс, улучшались клинические проявления медиастенита и рожистого воспаления левой нижней конечности. По данным рентгенологического исследования отмечали исчезновение явлений плеврита. У больных после протезирования клапанов с инфекционным эндокардитом отмечали гладкое течение послеоперационного периода. В отделении микрохирургии наблюдали больных с посттравматическими гнойно-воспалительными осложнениями, такими как инфицированный ложный сустав, посттравматическая микробная экзема, хроническая язва, нагноение раны в области перелома. Характер операции - иссечение нежизнеспособных тканей, операции остеосинтеза. Отмеченные осложнения - некроз кожи и подкожной клетчатки, трофические язвы. У части больных в посевах был обнаружен рост микроорганизмов: St. aureus, Enteroc. fecal, Strep. heamoliticus, синегнойной палочки. Положительное влияние Галавита выражалось в более быстром заживлении послеоперационных ран, уменьшении гнойного отделяемого из области дренажей и ран, уменьшении болевого синдрома и явлений интоксикации организма. Клинически купировались проявления остеомиелита, раны активно гранулировали и эпителизировались, пересаженные лоскуты прижились, в посевах рост микрофлоры не обнаружен. В отделении хирургии печени препарат был применен у одного больного с обострением хронического панкреатита. В анамнезе у этого больного имеется сахарный диабет и инфекционный гепатит. На фоне проводимой терапии, которая включала и Галавит, отмечали улучшение клинического состояния больного, восстановление аппетита, исчезновение боли. Ранее выявляемое на компьютерном томографе кистозное образование не определялось. Больной был выписан без хирургического вмешательства. Галавит был применен у одной больной (51 год) с послеоперационной рецидивной грыжей. Предыдущие послеоперационные периоды осложнялись лигатурными свищами. Это явилось показанием для назначения препарата до операции герниопластики. Послеоперационный период протекал гладко, рана зажила первичным натяжением. Галавит был применен у больной после мастэктомии с лимфоаденэктомией по поводу новообразования молочной железы. У больной имелась обширная инфицированная рана, которая зажили первичным натяжением, отсутствовали явления лимфостаза. При исследовании иммунного статуса больных было обнаружено достоверное снижение относительного содержания лимфоцитов, CD4+, CD8+, CD 16+, С020+абс, отн, ФАН, увеличение общего содержания лейкоцитов, иммунорегуляторного индекса, Ig A,M,G, а так же снижение экспрессии активационных маркеров CD25, HLA-DR,CD71.  В результате проведенного лечения отмечалось достоверное увеличение CD 8+ и фагоцитарной активности нейтрофилов (табл.1).

При индивидуальной оценке изменений нами выявлено, что у 55% всех больных до лечения было повышено общее содержание лейкоцитов, после терапии Галавитом у 90% больных показатель снизился. Относительное содержание лимфоцитов было снижено у 60% больных, у 80% больных после лечения оно увеличилось. Абсолютное содержание лимфоцитов было снижено у 45% больных, после Галавита у 80% больных оно увеличилось. Общее содержание Т-лимфоцитов как абсолютное, так и относительное было снижено у 30% и 40% всех больных соответственно, после Галавита оно у всех увеличилось. Как относительное, так и абсолютное содержание CD4+ до лечения было снижено у 60% больных, у 75% и 60% больных соответственно оно увеличилось. Относительное содержание CD8+ было низким у 65% больных, у 60% больных вследствие лечения оно повысилось. CDS+абс. было снижено у 60% больных, у 42% больных оно повысилось. У 85% больных отмечали высокий иммунорегуляторный индекс, который после лечения понизился у 41% больных. Низкое содержание NK-клеток наблюдали у 75% больных, у 53% больных показатель после лечения увеличился. У 50% больных была снижена экспрессия активационного маркера CD71, у 50% больных показатель после лечения увеличился. Высокую концентрацию IgA отмечали у 45%, IgM у 70%, IgG у 65%. После лечения концентрация иммуноглобулинов соответственно снизилась у 67%, 64% и 46% больных соответственно.

Таблица 1. Показатели иммунограммы у больных с гнойно-септическими осложнениями до и после курса Галавита.

Показатель

Здоровые доноры

До Галавита

После курса Галавита

Лейкоциты

64001600

9300±900 *

8200+400

Лимфоциты, %

30,9+1,2

22,1 ±2,8 *

24,5±2,0

Лимфоциты, абс.

1932±89

1844±209

1974,7±193

CD 3, %

66,9±2,4

65,4+2,4

67,5+1,3

CD 3, абс.

1168+73

1252±164

1339±135,5

CD 4, %

38,9±1,5

32,9+2,4*

35,5±1,9

CD 4, абс.

670±43

567,3±65,9

653,3±59

CD 8, %

28,0+2,0

12,8+1,7*

18,5+2,2**

CD 8, абс.

286±36

267,7±55,3

269,4+40

CD 4/CD 8

1,4+0,2

2,8±0,3 *

3,1±0,5

CD 1 6, %

14,0+2,0

7,4+1 ,0 *

8,7±1,1

CD 20, %

7,3±1,5

2,4±0,2*

2,2±0,3

CD 20, абс

190+30

57±17,9*

70,5+31

CD 25,%

2,7±0,3

1,6±0,1 *

1,4±0,1

HLA-DR,%

17,9±4,0

7,8+0,6*

8,0±0,8

CD 71,%

1,95±0,4

1,3±0,1 *

1,4*0,1

ФАН, %

86,0±,4,0

58,7+3,1 *

72,0±2,6 **

IgA, г/л

2,2+0,9

3,5±0,3 *

3,4±0,3

IgM, г/л

1,1±0,4

1,9±0,15*

1,6±0,1

IgG, г/л

11,6+1,8

16,9±1,2*

20,4+1,3

*- данные достоверны, р< 0,001 по отношению к показателям доноров ;

**- данные достоверны, р< 0,05 по отношению к показателям до Галавита

Таким образом, иммуномодулирующий эффект Галавита очевиден. Динамика показателей иммунограммы контрольной группы представлена в таблице 2.

Таблица 2. Показатели иммунограммы у больных с гнойно-септическими осложнениями после операции и перед выпиской.

Показатель 

Здоровые доноры

После операции

Перед выпиской

Лейкоциты

64001600

1230011400*

13400+2600

Лимфоциты, %

30,9+1,2

14,7+3,6*

17,6±2,4

Лимфоциты, абс.

1932±89

1595,7+360,1

2622,9±848,4

CD 3, %

66,9±2,4

52,3±5,3 *

62,3±4,6

CD 3, абс

1168+73

875+239,4

1644,8+533,3

CD 4, %

38,9±1,5

32,7+3,6

40,1+3,15

CD 4, абс

670±43

531 ,2±1 64,4

1033,4±310.3

CD 8, %

28,0+2,0

11 ,6±2,0 *

14,8+2,6

CD 8, абс

286±36

190,7+58,7

366,3±110,6

CD 4/CD 8

1,4+0,2

3,25+0,6 *

3,75±1,0

CD 16,%

14,0+2,0

4,1±1,0*

5,7+0,8

CD 20, %

7,3±1,5

4,2±1,0*

5,4+1 ,3

CD 20, абс

190+30

100,6+54,4

138,9±50,9

CD 25,%

2,7±0,3

1,8+0,15*

1 ,9±0,25

HLA-DR,%

17,9±4,0

1,8+0,15*

9,45±1,1

CD 71 , %

1,95±0,4

1 ,4±0,2

1,7±0,2

ФАН, %

86,0±,4,0

71,7+1,5*

67,4±3,5

IgA, г/л

2,2+0,9

3,0±0,6

3,8±0,6

IgM, г/л

1,1±0,4

2,4+0,4 *

2,85±0,3

IgG, г/л

11,6+1,8

15,2±2,0

18,5±3,1

*- данные достоверны, р< 0,001 по отношению к показателям доноров.