ГАЛАВИТ в профилактике гнойно-септических осложнений

Хирургические методы лечения

Архипова В.И.

НЦАГиП РАМН 15 ГКБ им. О.М. Филатова

 В последнее время возрастает интерес к разработке и совершенствованию методов иммунокоррекции в различных областях медицины. Во время гинекологических операций факторами, оказывающими влияние на иммунную систему, являются общая анестезия, значительный объем оперативного вмешательства, анатомическая локализация операции, предшествующая операции или интраоперационная кровопотеря, переливание крови у больных с тяжелой анемией. Другие не менее важные факторы, такие как предоперационный стресс, большое число сопутствующих заболеваний, зачастую непосредственно приводящих к нарушению защитных реакций организма, также способствуют развитию осложнений, обусловленных иммунными нарушениями, и, в первую очередь, гнойно-септическим осложнениям послеоперационного периода. Среди них - нагноение и воспалительная инфильтрация кожной раны, тазовые воспалительные инфильтраты, перикультиты, формирование абсцессов брюшной полости различной локализации, перитонит, острые воспалительные заболевания других органов или обострение хронических воспалительных заболеваний.

Для профилактики гнойно-септических заболеваний послеоперационного периода все чаще стали применять препараты с иммунологической направленностью. Особого внимания заслуживают препараты последнего поколения, с иммуномодулирующим, противовоспалительным действием, такие как отечественный препарат Галавит (ЗАО «ЦСМ Сэлвим», Москва). Галавит обладает непосредственным влиянием на макрофагальную систему, а следовательно, противоинфекционную защиту, одновременно оказывает противовоспалительное действие, способствует купированию интоксикации.

В исследовании, проведенном на базе гинекологических отделений ГКБ №15 им. О.М. Филатова, обследовано 170 пациенток (контрольная группа) в возрасте от 29 до 64 лет (средний возраст составил 45 лет) с миомой матки, подлежащих оперативному лечению. У 20 пациенток было проведено исследование иммунного статуса до и после оперативного вмешательства. В исследовании также принимали участие 20 пациенток с миомой матки, которым проводился курс Галавита с целью профилактики гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде (группа Галавита). Все пациентки были обследованы по следующим методикам: клинический осмотр пациентки, общий анализ крови с развернутой лейкоцитарной формулой, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, иммунограмма - CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD20+, CD4+/CD8+, фагоцитарная активность нейтрофилов (ФАН), фагоцитарное число, резерв фагоцитарной активности, уровень IgA, IgM, IgG в сыворотке крови. Контрольные исследования проводили за 2-3 дня до операции (или в день операции при экстренных вмешательствах) и на 7 сутки послеоперационного периода.

Все больные подверглись абдоминальной гистерэктомии с придатками или без них. В результате исследования выявлено, что у 22% пациенток основной группы имелись гнойно-септические осложнения в послеоперационном периоде. Эти осложнения составили 82 % от всех зафиксированных послеоперационных осложнений. Наиболее часто выявлялись воспалительные инфильтраты послеоперационного шва (31% гнойно-септических осложнений), затем шли перикультит (23%), нагноение послеоперационного шва (12%), острый цистит (11%). Также выявлялись эвентрация (1 случай), перитонит (1 случай), обострение хронического бронхита, обострение хронического пиелонефрита и другие.

Среди пациенток с осложнениями послеоперационного периода 24% были с заболеваниями мочевыводящих путей, в том числе с хроническим пиелонефритом, мочекаменной болезнью. Патология сердечно-сосудистой системы выявлена у 68% женщин, 43% пациенток имели хронические воспалительные заболевания желудочно-кишечного тракта. У 29,3% выявлены заболевания обмена. Всего 80% пациенток имели хронические воспалительные заболевания разных систем и органов. Среди пациенток с неосложненным течением послеоперационного периода частота различных сопутствующих заболеваний былa значительно ниже: заболевания мочевыводящей системы от-мечены у 7%, сердечно-сосудистой - у 31%, желудочно-кишечного тракта - у 38% пациенток, заболевания обмена были у 19,4% обследованных.

Следует отметить, что 24% больных с осложнениями страдали воспалительными заболеваниями органов малого таза, в то время, как в группе без осложнений - 12,2%, что в половину меньше. 71,4% пациенток с осложнениями страдали анемией как до, так и после операции, в группе Галавита -70%. При этом до операции Нв у пациенток с осложнениями составил 122,6±16,3г/л, после операции - 116±26,6г/л, в группе Галавита: 111,4±18,6г/л - до операции, к седьмым суткам - 110±13,4г/л. В среднем снижение Нв было на 12,0г/л при наличии осложнений, в случае применения Галавита - на 6 г/л. Сходные данные полу-чены у группы с неосложненным течением послеоперационного периода: до операции Нв составил 114,0±18,9г/л, после - 111,9±9,0г/л, снижение гемоглобина - 9,9г/л. Однако, различия между всеми показателями Нв статистически не достоверны.

Из полученных данных видно, что факторами риска гнойно-септических осложнений являлась сопутствующая соматическая патология, в основном хронические воспалительные заболевания желудочно-кишечного тракта, мочевой системы, а также половых органов. Как ни странно, анемия, присутствующая у многих пациенток с миомой матки, по данным статистики, не обозначена, как фактор риска гнойно-септических осложнений. Показанием к применению Галавита являлись нарушения иммунологического статуса (о чем сказано ниже), наличие факторов риска развития гнойно-септических осложнений у пациентки. Всем пациенткам в послеоперационном периоде проводилась комплексная терапия, включающая инфузионную коррекцию водно-электролитных изменений, дезагрегантную терапию гепарином и реологическими препаратами, антибиотико- профилактику (препараты широкого спектра), стимуляцию кишечника, обезболивание, в том числе наркотическими анальгетиками, симптоматическую терапию. Галавит назначался внутримышечно в дозе 100 мг 1 раз в сутки за день до операции, в день операции и в течение 3 суток после операции, далее по 100 мг 1 раз в сутки через день до 10 инъекций при плановых операциях. В случаях экстренных операций схема применения препарата была следующей: внутримышечно 200 мг в день операции, по 100 мг 1 раз в день в течение 3 суток после операции, далее по 100 мг через день до 10 инъекций. При анализе иммунологических показателей у пациенток с миомой матки отмечены следующие изменения. Уровень лейкоцитов в периферической крови как до, так и после операции в среднем не отклонялся от нормы и составлял до операции 6,99х109/л, в контрольной группе - 6,67х109/л и 6,72х109/л - в группе гала- вита. Лимфопения до операции зафиксирована у 9% больных, после операции без лечения Галавитом она выявлена у 15,4% пациенток, в случаях применения Галавита - только у 7,7%. Среднее значение процентного содержания лимфоцитов не отклонялось от среднего по популяции, хотя было несколько выше у пациенток группы Галавита. Абсолютное содержание лимфоцитов в крови было снижено у 17,5% женщин до операции и осталось сниженным у 15,4% больных контрольной группы после операции, в отличие от 9,1% больных из группы с Галавитом. Процентное содержание CD3+ до операции в среднем отмечено на уровне нижней границы нор- мы, после операции выявлено значительно снижение (до 55,7%) в группе контроля и повышение этого показателя в группе с Галавитом (до 72,5%). Снизился также процентный показатель CD4+ после операции в контрольной группе с 35,15% до 30,38%, что ниже нормы, и повысился этот показатель до 42,1% после применения Галавита, что незначительно отличается от показателей здоровых доноров. Не получено достоверных различий в процентном и абсолютном показателях содержания Т- супрессоров (CD8+). В отношении В- лимфоцитов (CD20+) выявлено снижение практически в 2 раза показателей процентного содержания в контрольной группе и группе с Галавитом, однако ни до опе- рации, ни после во всех группах эти показатели не выходили в среднем за пределы нормы. Однако при индивидуальном анализе иммунограмм до операции снижение CD20+ отмечено у 34,25% пациенток, после операции - у 38,5% пациенток в случае традиционной терапии и только у 7,7% пациенток, леченных Галавитом. Иммунорегуляторный индекс (ИРИ - CD4+/CD8+) до операции в среднем составил 1,51 (норма - 1,5-2,0), однако был снижен более чем у половины пациенток. После операции ИРИ был на уровне 1,6 в контрольной группе, снижение зафиксировано у 40% больных. После лечения Галавитом этот показатель составил 1,4, что достоверно выше, чем до операции и в группе контроля, кроме того, снижение его выявлено только у 7,7 % женщин. На треть возросла фагоцитарная активность нейтрофилов (ФАН) после лечения Галавитом. Несмотря на то, что в среднем ФАН до операции не выходила за нижнюю границу нормы, снижение этого показателя отмечено у трети больных. Несколько повысились показатели фагоцитарной числа и резерва фагоцитарной активности в результате лечения Галавитом, в то время как в контрольной группе резерв фагоцитарного активности был достоверно ниже после операции. До операции выявлено повышение показателей IgA и IgM, не выявлено отклонений IgG. После операции в группе контроля превышение нормальных показателей IgA отмечено у 30%, a IgM - у 70% пациенток, не леченых иммуномодулятором. Показатели IgA и IgM нормализовались в группе Галавита после операции, превышение уровня IgM выявлено только у 20% пациенток. Наряду с нормализацией иммунологических показателей у пациенток, получавших Галавит, отмечена более ранняя нормализация показателей гемоглобина и тромбоцитов (в контрольной группе выявлено значительно повышение уровня тромбоцитов в периферической крови), что косвенно свидетельствует о снижении эндогенной токсемии. Субъективно больные отмечали уменьшение болевых ощущений в послеоперационном периоде. Все больные контрольной группы нуждались в назначении наркотических анальгетиков до 2-3 суток, тогда как в группе Галавита пациентки отказывались от введения наркотиков после первых суток. У пациенток, принимавших Галавит, не было выявлено ни одного осложнения, несмотря на наличие предрасполагающих факторов и иммунных нарушений различной степени.

И, наконец, включение Галавита в комплекс послеоперационной терапии позволило снизить пребывание в стацио- наре с 11,8 дней в основной группе в среднем до 10,6 дней у пациенток, принимавших Галавит. Таким образом, значительное число пациенток с миомой матки, нуждающихся в оперативном лечении в объеме гистерэктомии лапаротомическим доступом, имеются иммунологические нарушения, обусловленные многочисленными факторами. В послеоперационном периоде происходит ухудшение ряда иммунологических показателей, за счет стрессорного влияния операции, объема операции, локализации патологического очага и других причин. Это создает предпосылки для включения в комплекс послеоперационной терапии препаратов иммуномодулирующего действия, таких как Галавит. На фоне применения Галавита происходит коррекция иммунологических нарушений, что особенно важно в послеоперационном периоде, так как позволяет предотвратить развитие гнойно-септических осложнений, повысить эффективность реабилитационных мероприятий и ускорить сроки реабилитации больных после абдоминальных гистерэктомии.

Литература

1. Стрижаков А.Н., Каграманова Ж.А., Якубович Д.В. Клинико-иммунологическое обоснование терапии больных острым воспалением придатков матки//Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии.- 2004.-Т.З.- №1.- С.26-29.

2. Винницкий Л.И., Бунатян К.А., Гришина Т.И. и соавт. Галавит в лечении больных распространенными формами острого перитонита//Аллергология и иммунология.- 2003.- №4.- С.2.

3. Хаитов P.M., Пинегин Б.В. Современные иммуномодуляторы: основные принципы их применения//Иммунология.- 2000.- №5.- С.4-7.

4. Стрижова Н.В. Галавит в лечении больных репродуктивного возраста с миомой матки// Лечащий Врач.- 2003.- №7.- С.45.

5. Галавит. Клиническое использование и механизмы действия.- Москва: «Арт-Лестница», 2003.-109 с.