ГАЛАВИТ при лечении астенических расстройств

Александровский Ю.А., Бочкарев В.К., Гурина О.И., Куликова Т.Ю., Файзуллоев А.З., Чехонин В.П.1

В статье представлены данные о лечении больных с астеническими расстройствами с использованием иммуномодуляторов. Приведены данные открытого сравнительного клинико-иммунологического исследования иммуномодулятора галавита в комплексной терапии с классическими антиастеническими средствами. Полученные результаты свидетельствуют о возможности патогенетически обусловленного подхода к лечению больных с астеническими расстройствами с использованием иммуномодуляторов. Астения является наименее специфическим синдромом, что определяет ее широкую распространенность. Астенический синдром может встретиться почти при любом психическом заболевании, часто развивается у соматических больных в начале заболевания и в период реконвалесценции. Однако наиболее выраженные астенические расстройства наблюдаются при различных экзогенных заболеваниях (инфекционное, травматическое, интоксикационное или сосудистое поражение головного мозга) и у больных с неврастенией. Ноотропные препараты являются основной группой антиастенических средств. Их применение при лечении невротических расстройств обусловлено антиастеническим действием и специфическим влиянием на когнитивные функции. Однако, по данным многих исследователей, монотерапия ноотропными препаратами во многих случаях недостаточно эффективна. При изучении неспецифических компонентов патогенеза астенических расстройств многочисленные исследования последних лет, проводимые в различных странах, выявили высокую сопряженность состояний психической дезадаптации с иммунологической дисфункцией. Клиническая и биологическая гетерогенность астенических нарушений с вовлеченностью иммунных факторов дает основание для комплексного системного подхода к их диагностике, лечению и профилактике. В Отделе пограничной психиатрии ГНЦ ССП им.В.П.Сербского был проведен ряд исследований комбинированного лечения больных с невротическими расстройствами с использованием иммунокорригирующих средств. Анализ полученных данных позволяет сделать вывод о том, что комплексная терапия с применением психотропных средств и иммуномодуляторов обладает более выраженным эффектом, чем монотерапия психотропными средствами (1,2).

С учетом полученных результатов и с целью поиска новых подходов для патогенетического лечения астенических расстройств представляется перспективным целенаправленное клинико-фармакологическое изучение возможностей использования комплексной терапии психофармакологическими препаратами и иммуномодуляторами. Препарат галавит, являющийся производным аминофталгидрозида, разрешен к клиническому применению в нашей стране с 1997 года в качестве иммуномодулирующего и противовоспалительного средства. Основанием для углубленного исследования галавита в качестве лекарственного средства были результаты работ по выявлению химических веществ, изменяющих функциональную активность макрофагов. Обнаружение выраженного модулирующего влияния на функцию указанных клеток послужило началом его широкомасштабного изучения и разработки оригинальных методов терапии больных с различными патологическими состояниями.

При доклинических исследованиях, проводимых на базе НИИ вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова РАМН, НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Гамалеи РАМН, НИИ морфологии человека РАМН было установлено, что галавит обладает следующими свойствами: - регулирует синтез цитокинов макрофагами (ИЛ-1,ИЛ-6, ФНО-альфа и др.) и лимфоцитами (ИЛ-2); - стимулирует фагоцитарную активность нейтрофилов при исходном ее дефиците; - дозозависимо влияет на синтез антител; - регулирует пролиферативную функцию Т-лимфоцитов; - стимулирует активность NK-клеток при их недостаточности; - не обладает тератогенным, мутагенным и аллергизирующими свойствами и не токсичен.

Результаты многочисленных клинических исследований продемонстрировали хорошую переносимость и терапевтическую эффективность галавита в различных областях медицины: гастроэнтерологии, хирургии, гинекологии, онкологии, неврологии и др. (2). При этом было доказано, что галавит обладает как иммуномодулирующими, так и противовоспалительными свойствами вследствие модуляции синтеза провоспалительных цитокинов гиперактивированными макрофагами. В результате доклинического скринингового исследования нейротропных эффектов галавита, наряду с другими фармакологическими эффектами, было установлено, что препарат: а) улучшает долговременную память в тесте пассивного избегания, хотя этот эффект исчезает через неделю после обучения; б) достоверно снижает тревожность животных и проявляет тенденцию к снижению депрессивности. Это свидетельствует о его положительном влиянии на способность животных к обучению и на общее психофизиологическое состояние животных. В Отделе пограничной психиатрии ГНЦ им. В.П. Сербского в 2003 году было проведено пилотное клинико-иммунологическое исследование галавита для лечения невротических расстройств. Полученные данные свидетельствовали об его иммуномодулирующем и возможном анксиолитическом эффектах, хорошей переносимости препарата (3). Выявленная в клинических исследованиях эффективность и хорошая переносимость галавита, результаты доклинического исследования, свидетельствующие о его положительном влиянии на психофизиологические показатели, а также имеющиеся сведения об эффективности иммуномодуляторов при лечении больных с невротическими расстройствами послужили основанием для расширенного целенаправленного изучения возможностей применения галавита в комплексной терапии больных с астеническими расстройствами.

Материал и методы

В исследование включались пациенты в возрасте от 20 до 55 лет с астеническим синдромом в рамках диагностических рубрик МКБ-10 «Неврастения» и «Органическое астеническое расстройство». Критериями исключения являлись: эндогенные психические расстройства; наличие тяжелой соматической и неврологической патологии; выраженные проявления психоорганического синдрома, включая пароксизмальные нарушения; суицидальный риск; состояние интоксикации; беременность и кормление грудью. Оценка состояния пациентов проводилась до лечения, на 7, 14, 21 и 30 дни терапии с использованием следующих методов:

- клинико-психопатологического анализа, - визуальной аналоговой шкалы астении, - многовекторной системы оценки действия психотропных препаратов, - шкалы самооценки функционального состояния САН, - шкалы общего клинического впечатления CGI, - шкалы побочных эффектов UKU. Психофизиологическое и нейрофизиологическое исследования проводились в кабинете психофизиологии Отдела пограничной психиатрии под руководством д.м.н. В.К.Бочкарева. Иммунологические исследования проводились в Отделе биологической психиатрии ГНЦ ССП им.В.П.Сербского под руководством академика РАМН В.П.Чехонина. Методы математического статистического исследования выполнялись при помощи компьютерной программы Statistika 6.0

 Лабораторные методы исследования.

Исследование иммунного статуса больных и группы контроля (уровень IL-1, IL-2, IL-3, IL-6, TNF-α, α-INF в супернатантах культур периферических мононуклеаров из цельной крови) проводилось до лечения и после завершения курсовой терапии. В качестве контрольной группы были использованы результаты исследования параметров иммунного статуса здоровых лиц обоего пола в возрасте от 20 до 45 лет. Забор крови у пациентов проводился в стерильные пробирки с гепарином. Из цельной крови были выделены периферические мононуклеары. Протокол проведения процедуры приводится ниже. Выделение периферических мононуклеаров. 1. Готовят градиент: в центрифужную пробирку (объем 10-15 мл, с пробкой) вносят 3.0 мл смеси метризоат-фиколл. Пробирку оставляют на столе до тех пор, пока градиент не примет комнатную температуру; 2. Кровь забирают в пробирку, обработанную гепарином. Пробирку осторожно вращают кистью руки до тех пор, пока кровь не свернется. 3. Разбавляют дефибринированную кровь равными объемами среды (PBS или BSS) при комнатной температуре.

4. С помощью пастеровской пипетки аккуратно наслаивают разбавленную дефибринированную кровь на градиент. Кончик пастеровской пипетки загнут под углом 90 о и отрезан алмазным ножом вблизи изгиба, чтобы избежать при наслаивании перемешивания градиента с кровью.

5. Центрифугируют при 1500 g в течение 15 минут при комнатной температуре.

6. Гранулоциты оседают на дно пробирки, а на границе раздела фаз находятся мононуклеарные клетки. Отсасывают прозрачный слой среды, расположенный непосредственно над опалесцирующим слоем мононуклеаров. Затем по всей площади сечения пробирки на границе раздела фаз собирают слой мононуклеаров. Мононуклеары переносят в чистую центрифужную пробирку. Разбавляют смесь мононуклеаров не менее чем четырехкратным избытком среды и тщательно перемешивают. С этого момента обработку клеток проводят при 4 о С. Чтобы сконцентрировать мононуклеары периферической крови, взвесь центрифугируют при 300 g в течение 10 минут.

Часть полученных периферических мононуклеаров отбирают для исследования параметров клеточного иммунитета, оставшиеся клетки культивируют для количественной оценки компонентов иммуномедиаторных систем по следующему протоколу:

Исследование IL-1.

Мононуклеары получают из свежей культуры гепаринизированной крови путем центрифугирования в градиенте плотности “Histopaque-1077” (“Sigma”, США) [11, 12]. 5 x 106 мл/-1 клеток суспендируют в обогащенной культуральной среде RPMI-1640 (“Gibco”, США) с 5% термоинактивированной сывороткой телят (FCS) и инкубируют при температуре 37 оС в течение 1 часа. Неадгерентные клетки отмывают из культурального планшета, а оставшиеся клетки пассируют в обогащенной среде RPMI-1640 с добавлением 10 мкг/мл липополисахарида (ЛПС) в течение 6 часов. Отбирают супернатант для определения уровня IL-1 при помощи ELISA. Количественное определение IL-1 проводят методом ELISA (“Immunotech”, Франция).

Исследование IL-2.

Мононуклеарные клетки человека в количестве 5 х 106 мл/-1 клеток суспензируют в обогащенной культуральной среде RPMI-1640 (“Gibco”, США), содержащей 10% термоинактивированной FCS, а также 2 ммоль L-глутамина, 10 ммоль незаменимых аминокислот, 2 ммоль пирувата натрия, 5 ммоль ? -меркаптоэтанола и инкубируют при 37о C в присутствии 1 мкг/мл фитогемаглютинина (“PHA”, фирма “Cibco”, США) в течение 48 часов. Супернатант собирают и хранят при 4 о С до количественного исследования IL-2. Количественное определение IL-2 проводят методом ELISA (“Immunotech”, Франция).

 Исследование IL-3.

 Мононуклеары в концентрации 5 x 106 мл/-1 клеток суспендировуют в обогащенной культуральной среде RPMI-1640 (“Gibco”, США) с 5% термоинактивированной сывороткой телят (FCS) и инкубируют при температуре 37 о С в течение 1 часа. Неадгерентные клетки отмывают из культурального планшета, а оставшиеся клетки пассируют в обогащенной среде RPMI-1640 и инкубируют при 37 о C в присутствии 1 мкг/мл фитогемаглютинина (“PHA”, фирма “Gibco”, США) в течение 48 часов. По истечение 48 часов супернатанты собирают и хранят при - 18 оС до количественного исследования IL-3. Количественное определение IL-3 проводится методом ELISA (“Immunotech”, Франция).

Исследование IL-6. Для изучения cекреции и анализа IL-6 в культуре периферические мононуклеары выделяют аналогично методике выделения IL-2. Для стимуляции секреции IL-6 используется ЛПС. Количественный анализ IL-6 в первичном супернатанте осуществляется при помощи ELISA (“Immunotech”, Франция).

Исследование TNF-α и INF-α . Культуру мононуклеаров для определения TNF-α и INF-α готовят, как описано для IL-1. Стимуляцию секреции проводят с помощью ЛПС. Количественный анализ TNF-α и INF-α в первичном супернатанте осуществляют при помощи ELISA (“Immunotech”, Франция). Для количественного определения IL-1, IL-2, IL-3, IL-6 и TNF-α, TNF-α в биологических образцах применяют твердофазный вариант иммуноферментного анализа (см. рисунок 1). Калибровочные кривые иммуноферментного анализа цитокинов приведены на рисунках 2 – 4.

Рисунок 1. Сандвич-вариант иммуноферментного анализа

Рисунок 2. Калибровочная кривая иммуноферментного анализа IL-1 и IL-2.

Рисунок 3. Калибровочная кривая иммуноферментного анализа IL-3 и IL-6.

 

Рисунок 4. Калибровочная кривая иммуноферментного анализа α-TNF и α-INF.

Описание выборки

В соответствии с критериями включения и исключения изучаемую выборку составили 80 пациентов (26 мужчин и 54 женщины), средний возраст – 41,611,4 лет (табл.1).

Таблица 1. Распределение больных по возрастным группам

Возраст, лет

Количество больных, абс

Количество больных, %

20-29

19

23,75

30-39

13

16,25

40-49

22

27,5

50-55

26

32,5

Средняя длительность заболевания была 2,5 года, длительность состояния к началу терапии – 4,4 месяца. Тяжесть состояния, оценивавшаяся по шкале CGI, свидетельствовала о преобладании пациентов с состоянием средней тяжести (56,25%), у 26,25% - состояние характеризовалось, как «значительно болен», у 17,5% – квалифицировалось «легкое заболевание».

У 57,5% пациентов был выявлен гиперстенический вариант астении, характеризующийся преобладанием в клинической картине повышенной возбудимости, раздражительности, восприимчивости нейтральных в норме внешних раздражителей. У 42,5% больных диагностирован гипостенический тип астении, характеризующийся вялостью, повышенной слабостью, дневной сонливостью. Пациенты каждой группы были рандомизированы в одну из двух терапевтических групп: 1 группа – 40 человек получали монотерапию ноотропом (применялись ноотропы последнего поколения с доказанной антиастенической активностью: фенотропил 100мг 1 раз в день или нооклерин 1г 3 раза в день), 2 группа – 40 человек получали комбинированную терапию ноотропом с галавитом. Галавит вводился внутримышечно по 100 мг в течение 5 дней ежедневно, затем по 100 мг десять инъекций через день.

Курс лечения в обоих случаях составил 30 дней. Результаты:

При анализе результатов иммунохимического исследования периферической крови больных до начала терапии обнаружено, что концентрации в сыворотке крови уровней IL-1, IL-2, IL-3, IL-6, TNF-α, α-INF достоверно отличаются у пациентов от нормы. Для всех больных характерно снижение уровня IL-2, IL-3, IL-6, в то время как уровень IL-1, TNF-α, а α-INF значительно выше нормы (рис.5).

 

Рисунок 5. Результаты исследования цитокинового профиля у пациентов с астеническими расстройствами до начала лечения

Данные динамики цитокинового профиля в процессе терапии (рис.6,7) свидетельствуют об идентичности действия нооклерина и фенотропила на интерлейкины, что позволяет объединить их в одну исследовательскую группу для выявления специфики влияния комбинации ноотропов с галавитом на иммунный статус.

Рисунок 6. Результаты исследования цитокинового профиля пациентов с астеническими расстройствами после лечения фенотропилом и галавитом

Рисунок 7. Результаты исследования цитокинового профиля пациентов с астеническими расстройствами после лечения нооклерином и галавитом


В результате проведенной комбинированной терапии ноотропом и галавитом отмечается нормализация концентраций всех исследуемых показателей. Различия между уровнями цитокинов в сыворотке крови у пациентов до лечения и после лечения статистически значимы (таблица 2).

 

Таблица 2. Уровень концентраций цитокинов

До лечения

После лечения

Р

норма

IL-1

1,82±0,08

1,64±0,04

<0,001

1.64±0.04

IL-2

19,1±0,8

22,12±1,45

<0,001

24.04±0.28

IL-3

19,1±0,75

21,37±1,0

<0,001

22.21±0.32

IL-6

3,14±0,2

3,65±0,3

<0,001

3.79±0.04

α-TNF

953,34±64,2

818,72±60,66

<0,001

794.7±43.0

α-INF

4,69±0,3

4,23±0,3

<0,001

4.00±0.02

В тоже время, сохраняются достоверные различия между концентрациями IL-2, IL- 3, и α-INF у пациентов после терапии и в норме. В случае исследования профилей IL-1, IL-6, α-TNF отмечается нормализация их концентраций на фоне проведенной терапии и их различия с нормальными значениями недостоверны после лечения (рис.8).

Рисунок 8. Результаты исследования цитокинового профиля пациентов с астеническими расстройствами после комбинированного лечения ноотропом и галавитом

Как следует из данных, представленных на рисунке 9, при исследовании цитокинового профиля пациентов, принимавших монотерапию ноотропом, выявлена тенденция к нормализации интерлейкинов, что может свидетельствовать о положительном влиянии нейрометаболических протекторов на иммунную систему. Однако эффективность их влияния на цитокиновый профиль значительно уступает эффективности иммуномодуляторов. Показатели уровней цитокинов в сыворотке крови у пациентов до лечения и после его окончания статистически значимо различаются. Однако при этом сохраняются достоверные различия между показателями концентраций IL-2, IL-3, IL-6, α-TNF и α-INF у пациентов после терапии и в норме. Только концентрация IL-1 на фоне проведенной терапии ноотропом становится недостоверно различимой с нормальными показателями. Таким образом, можно предполагать, что нормализация цитокинового профиля опосредована действием галавита.

Рисунок 9. Результаты исследования цитокинового профиля пациентов с астеническими расстройствами при монотерапии ноотропом

Полученные данные свидетельствуют о том, что нормализация уровня цитокинов при комбинированной терапии корригирует с наиболее выраженным антиастеническим эффектом. По результатам визуальной аналоговой шкалы астении исходный уровень пациентов в двух изучавшихся терапевтических группах был одинаковый, однако астенические расстройства при комбинированной терапии подвергались большей положительной динамике (рис.10).

Рисунок 10. Динамика состояния по Визуальной аналоговой шкале астении в двух терапевтических группах

* -  достоверность <0,05

Функциональное состояние пациентов оценивалось с помощью методики «САН». Исходный уровень показателей в исследуемых группах был ниже нормы (меньше 40 баллов). У пациентов, принимавших монотерапию ноотропом, меньшей редукции в процессе лечения подверглись показатели, оценивавшиеся по субшкале «настроение» (процент редукции симптоматики представлен на рис.11, 12).


* - достоверность <0,05.

При комбинированной терапии с иммуномодулятором отмечалась значительная редукция симптоматики по шкалам «Самочувствие» и «Настроение». По шкале «Настроение» эффективность комбинированной терапии превосходила таковую при монотерапии в 1,5 раза, что позволяет предположить имеющийся у препарата определенный психотропный эффект, который соответствует полученным в ранее проведенном исследовании данным об анксиолитическом действии препарата. Психотропный эффект галавита выражается также в большей редукции по данным многовекторной шкалы некоторых психопатологических признаков у пациентов, принимавших комбинированную терапию. На графиках 13 и 14 заметна однонаправленность действия ноотропов и их комбинации с иммуномодулятором. Таким образом, можно сделать вывод о том, что иммуномодулятор «не искажает» действия ноотропов. Можно говорить лишь о его потенцирующем эффекте, что следует из данных о процентах редукции симптомов, характерных для астении.

Рисунок 13. Редукция психопатологических и соматоневрологических признаков при монотерапии ноотропом

Значительно больший процент редукции по показателям раздражительности, гиперестезии при комбинации базисной терапии с галавитом подтверждает некоторый анксиолитический эффект препарата, о котором косвенно может свидетельствовать меньший процент редукции по шкале дневной сонливости, а также улучшение ночного сна (больше процент редукции при нарушениях глубины и длительности сна и расстройствах пробуждения) при комбинированной терапии.

При минимальной разнице в динамике тревоги ипохондрические расстройства подверглись намного большей динамике при назначении иммуномодулятора. Отмечалась также лучшая динамика соматоневрологических признаков при комбинации ноотропов с галавитом: по шкалам «головная боль», «боли в различных местах тела», «ортостатические нарушения».

У пациентов обеих терапевтических групп проводилась регистрация ЭЭГ бодрствующего покоя с последующим спектральным анализом и вычислением абсолютной мощности дельта (1-3 Гц), тета (4-7 Гц), альфа (8-13 Гц), бета 1 (14-20 Гц), бета 2 (21-30 Гц), бета 3 (31-45 Гц) ритмов для правой затылочной области. На всех этапах терапии наблюдалась общая для монотерапии и комбинации препаратов тенденция снижения мощности ритмов ЭЭГ. В первые две недели лечения эта тенденция была сопоставима при разной терапии (рис.15).

Рисунок 15. Изменения ритмов ЭЭГ через 1 неделю терапии

На 3 неделе выявлено ее существенное ослабление при терапии ноотропом и усиление при комбинированной терапии, которое, в свою очередь, уменьшалось через 4 недели комбинированного лечения. Наиболее значимые различия наблюдались в диапазоне бета ритмов (рис.16).

Рисунок 16. Изменения ритмов ЭЭГ через 3 недели терапии

Полученные данные свидетельствуют о фармакогенном развитии общей десинхронизации ритмов ЭЭГ, усиливающейся в результате присоединения к терапии ноотропом иммуномодулятора, что в наибольшей степени выражено через 3 недели лечения. Десинхронизирующее влияние на ЭЭГ характерно для психотропных средств с активирующим действием. Выявленная динамика изменений ЭЭГ, их редукция в процессе лечения, позволяют предположить развитие адаптации к активирующему действию терапии, которая при комбинации ноотропа с иммуномодулятором наступает позже, чем при применении одного ноотропа. Анализ полученных данных при психофизиологическом обследовании на фоновом обследовании указывает на снижение интегративных параметров психофизиологического состояния больных с астеническими расстройствами, о чем свидетельствует удлинение показателей времени реакции (сенсомоторной активности), снижение функциональной лабильности зрительного анализатора, ухудшение процессов восприятия и переработки информации (внимания и памяти). Характеристики внимания и времени реакции претерпевали позитивную трансформацию в процессе лечения в обеих терапевтических группах. Показатели объема краткосрочной памяти приобретали достоверный характер на 7 день комбинированной терапии, а при монотерапии на 21 день, что может свидетельствовать о потенцирующем влиянии иммуномодулятора на терапию ноотропами (рис.17).

Рисунок17. Изменение показателей объёма краткосрочной памяти

Монотерапия ноотропом увеличивала лабильность нервных процессов в зрительном анализаторе, а при комбинации его с иммуномодулятором - снижалась, что говорит о возможном транквилизирующем эффекте иммуномодулятора (рис.18).

Рисунок 18. Динамика изменения функциональной лабильности зрительного анализатора  (КЧСМС)

Выводы:

1. Галавит оказывает потенцирующее влияние на антиастеническое действие ноотропов у больных с астеническими расстройствами.

2. Динамика изменений ЭЭГ в процессе лечения позволяет предположить развитие адаптации к активирующему действию терапии ноотропами, которая при комбинации их с галавитом наступает позже, чем при монотерапии ноотропами.

3. В результате действия галавита и ноотропов отмечается нормализация концентраций IL-1, IL-2, IL-3, IL-6, α-INF и α-TNF. Уровень всех цитокинов в сыворотке крови у пациентов до лечения статистически значимо различается с уровнем после лечения. В то же время, сохраняются достоверные различия между концентрациями IL-2, IL-3, и α-INF у пациентов после курса комбинированной терапии и в норме. В случае исследования профилей IL-1, IL-6, α-TNF отмечается нормализация их концентраций на фоне проведенной комбинированной терапии и их различия с нормальными значениями становятся статистически незначимыми.

Литература

1. Ю.А.Александровский. Пограничные психические расстройства. – М.: «Медицина», 2000. - 496с.

2. Александровский Ю.А., Чехонин В.П. Клиническая иммунология пограничных психических расстройств. – М.: «ГЕОТАР-Медиа», 2005. – 250с.

3. «Галавит. Клиническое использование и механизмы действия». - М.: Издательство «Арт-Лестница», 2003. - 109с.

4. Куликова Т.Ю., Гурина О.И. Применение иммуномодулятора «Галавит» у больных с невротическими и соматоформными расстройствами // Психиатрия и психофармакология. - 2004. - Т. 6. № 2. - С. 88–90.






Наверх

Основные показания, при которых Галавит будет полезен