Роль ГАЛАВИТА в онкологической и хирургической практике

З.Г. Кадагидзе, О.В. Короткова, В.Н. Блиндарь, РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН

Полученные в конце 60-х годов прошлого века экспериментальные и клинические данные выявили, что рост большинства злокачественных новообразований сопровождается значительными нарушениями разных звеньев иммунного ответа организма (уменьшение числа Т-лимфоцитов и их субпопуляций, числа и функциональной активности естественных киллеров и т.д.). Хотя выраженность этих процессов у исследованных групп больных неоднозначна, однако те или иные нарушения, а также их сочетания встречаются практически при всех формах злокачественных новообразований. Эффективная терапия способствовала восстановлению иммунологических показателей, однако последние редко достигали уровня, отмечаемого у здоровых доноров, в сроки до 6 месяцев наблюдения. Лишь через год у пациентов без признаков рецидива заболевания иммунологические показатели полностью нормализовались. Эти данные послужили основанием для активного внедрения иммуномодуляторов в онкологическую клинику. Основой для назначения иммуномодуляторов являются результаты исследования иммунофенотипического состава лейкоцитов периферической крови и их функциональной активности.

В настоящее время в Российской Федерации разрешено к применению более 50 препаратов, обладающих иммуномодулирующим действием. В соответствии с существующими классификациями выделяют следующие группы иммуномодуляторов.

1.        Препараты микробного происхождения (рибомунил, имудон, ИРС-19 и т.д.).

2.        Пептидные препараты (тактивин, тимоген, миелопид и т.д.).

3.        Цитокины и препараты на их основе (интерфероны, интерлейкины).

4.        Синтетические препараты (галавит, ликопид, полиоксидоний, левамизол и т.д.).

5.      Препараты на основе природных факторов (препараты иммуноглобулинов, экстракты растений).

Механизмы действия большинства этих препаратов хорошо изучены и имеют преимущественное влияние на то или иное звено иммунной системы, хотя, в зависимости от условий, каждое средство может оказывать действие и на другие ее компоненты. Все это указывает на необходимость не только предварительной оценки параметров иммунитета в каждом конкретном случае, но и мониторинга в процессе применения иммуномодуляторов. В последние годы накоплено много данных об использовании иммуномодуляторов у больных онкологического профиля, показавших, что они способствуют уменьшению токсичности противоопухолевых лекарств и повышению их противоопухолевой эффективности (цитокины), сокращению сроков восстановления состава крови после индуцированной лечением лейкопении, снижению заболеваемости вирусными инфекциями, а в ряде случаев - увеличению частоты и длительности ремиссий. Для оценки характера и интенсивности повреждения иммунной системы используются моноклональные антитела к дифференцировочным антигенам иммунокомпетентных клеток (см. табл. 1) и ряд тестов, определяющих их функциональную активность (цитотоксическая активность NK-клеток, пролиферация лимфоцитов под влиянием различных митогенов, фагоцитирующая способность нейтрофилов). Среди имеющихся препаратов с иммуномодулирующими свойствами представляет интерес применение имунофана у больных онкологического профиля и у пациентов с предраковыми состояниями. Действующим началом имунофана является гексапептид с молекулярной массой 987 дальтон. Имунофан полностью всасывается из места инъекций, активирует клетки мишени и быстро разрушается до составляющих его естественных аминокислот. Препарат разработан в ЦНИИ эпидемиологии Минздрава России. Имунофан обладает свойством восстанавливать две важнейшие системы организма - иммунную и антиокислительную и имеет простагландин независимый механизм. В качестве представителя регуляторных пептидов имунофан оказывает влияние только на клетки с резко измененными показателями метаболической и функциональной активности. Хорошо известно, что не менее 80-90% женщин, страдающих операбельным раком молочной железы, нуждается в проведении адьювантной химиотерапии и лучевой терапии, сопровождающейся целым рядом побочных эф­фектов. Интенсивное адьювантное лечение нередко приводит к выраженной токсичности, увеличению интервалов между курсами химиотерапии и сокращению их числа. Поэтому в на­стоящее время широко ведется поиск средств, снижающих частоту побочных эффектов и по­могающих провести запланированную терапию в полном объеме. Одним из таких препаратов является полиоксидоний, обладающий иммуномодулирующим, детоксицирующим, мембраностабилизирующим и антиоксидантным действием. В процессе динамического наблюдения показано, что в группе больных с исходно сниженными показателями, получавших полиоксидоний, наиболее значимые изменения параметров иммунного статуса выражались в статистически достоверном увеличении до нормальных значений относительного содержания CD3+лимфоцитов с 49,0±2,9% до 60,0±3,5%, CD4+ лимфоцитов с 22,0±1,3% до 34,6±3,1, CD16+ лимфоцитов с 7,9±0,5% до 12,2±1,4%. Тенденция к увеличению CD8+, CD5+, CD7+ лимфо­цитов была менее выраженной. В контрольной группе на фоне терапии восстановление данных показателей не наблюдалось. Среди разработанных в настоящее время иммуномодуляторов особое внимание уделяется галавиту - препарату, полученному под руководством профессора А.П. Хохлова в ММА им. И.М. Сеченова и ЗАО ЦСМ «Сэлвим». Галавит, который представляет собой натриевую соль аминофталазина, зарегистрирован Фармкомитетом в 1997 г. как противовоспалительный препарат с иммуномодулирующими свойствами. Это лекарственное средство проявляет противовоспалительную активность вследствие способности обратимо, на 6-8 часов, ингибировать синтез макрофагами провоспалительных цитокинов ФНО-a и ИЛ-1. При этом галавит способен восстановить угнетенную фагоцитарную функцию макрофагов и нейтрофилов, а следовательно, противоинфекционную защиту. При доклиническом исследовании было установлены следующие свойства галавита:

1.      способность регулировать синтез цитокинов макрофагами (ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-a и т.д.);

2.      способность стимулировать фагоцитарную активность нейтрофилов при ее исходном дефиците;

3.      способность дозозависимо влиять на синтез антител;

4.      способность регулировать пролиферативную функцию Т-лимфоцитов;

5.      способность стимулировать активность естественных киллеров.

Нами изучено иммуномодулирующее действие галавита в раннем послеоперационном периоде у пациентов онкологического профиля. В исследование были включены 15 пациентов, страдающих раком желудка (РЖ), и 15 пациентов, страдающих раком пищевода (РП), получавших галавит за 5 суток до операции и в течение 5 суток после вмешательства. Иммунологическое обследование проводили до начала лечения, в день операции, на 7-10-е сутки после нее. Показатели иммунитета оценивали с помощью комплекса методов для оценки иммунного статуса, который включал оценку гуморального и клеточного иммунитета. Состояние клеточного иммунитета оценивали по экспрессии на лимфоцитах антигенов CD3, CD5, CD7, CD4, CD8, CD20, CD16, CD38, HLA-DR, CD95, CD50, CD11b, CD71, CD25 с использованием метода проточной цитофлуориметрии. Содержание IgG, IgA, IgM в сыворотке крови определяли методом радиальной иммунодиффузии по Манчини.

Таблица 1. Моноклональные антитела, применяемые для оценки иммунного статуса.

Показатель

Специфичность

CD3 +

Т-лимфоциты

CD5+

Т-лимфоциты

CD7+

Т-лимфоциты, NK-клетки

CD4+

Т-хелперы/индукторы

CD8+

Т-супрессоры/цитотоксические

CD20+

В-лимфоциты

HLA-DR+

В-лимфоциты, активированные Т-лимфоциты

CD38+

Активированные лимфоциты

CD25+

a-цепь рецептора интерлейкина-2

CD16+

NK-клетки

CD11b+

C3bi рецептор C3 компонента комплемента

CD50+

Молекула адгезии

CD45RA+

В-лимфоциты, Т-лимфоциты, NK-клетки

CD71+

Рецептор трансферрина

CD95+

FAS/APO-1 антиген, опосредующий апоптоз

При изучении исходник показателей иммунного статуса серьезные изменения не выявлены, практически все средние значения по группам находились в пределах диапазона физиологической нормы (см. табл.). Однако при анализе индивидуальных показателей иммунограмм до лечения выяавлено сниженное относительное содержание CD3+ лимфоцитов у 40% больных, CD4+,CD16+ - у 36%, CD8+ - у 56%, HLA- DR - у 40%, CD38 - у 26% пациентов. После терапии галавитом у больных РП с исходно низ­кими показателями в день операции статистически достоверно увеличилось до нормальных значений относительное содержание CD3+ с 51,0±2,1 до 60,6±2,9, CD7+ с 50,0±9,4 до 66,1±3,7, CD8+ с 17,8±1,4 до 26,4±2,9, CD20+с 3,6±0,4 до 6,8±1,1, CD38+ с 17,9±1,3 до 31,8±3,5, HLA-Dr+ с 5,4±0,4 до 10,5±0,9, CD50+ с 83,1±0,8 до 95,4±0,1 лимфоцитов. У больных раком желудка статистически достоверно повысилось относительное число CD3+ с 50,7±2,5 до 62,6±4,7 и CD4+ с 27,0±2,7 до 39,0±5,2 клеток. Кроме того, исследовали поглотительную способность нейтрофилов (НФ) с помощью модифицированного метода, предложенного санкт-петербургскими авторами, и ферментативную функцию НФ (миелопероксидаза, щелочная фосфатаза). В качестве тест объекта использовали цветной (красный) латекс с диаметром 3 мкм. Исходный 10-проц. латекс разводили физиологическим раствором хлорида натрия. Учитывали данные на 100 НФ. Рассчитывали фагоцитарный индекс (ФИ) - процент фагоцитирующих клеток от общего числа и фагоцитарное число (ФЧ) - среднее число частиц, захваченных одной клеткой на различных этапах инкубации. Абсолютные индексы обозначались АФИ и АФЧ. АФИ - это абсолютное число фагоцитирующих клеток в 1 л крови. АФЧ = ФЧ х АФИ, то есть среднее число частиц латекса, захваченных одним НФ, умноженное на абсолютное число фагоцитирующих клеток в 1 л крови, которое отражает общее число поглощенных нейтрофилами частиц латекса, содержащихся в 1 л крови.

Таблица 2. Изменение показателей иммунологического статуса у больных раком желудка на фоне применения галавита, ( n=15).

Показатели

Норма до лечения

В день операции

После лечения

Лейкоциты, /мкл

5800-10000 6412,8+303,6

5556,0+627,1

9718+914,7

Лимфоциты, кл/мкл

1200-3000 1597,6+1 16,0

1051,9+128,1

1116,0+123,9

Лимфоциты, %

19-37 25,2+1,8

20,2+2,1

12,0+1,2

CD3, %

60-75 61,6+2,8

65,7+2,7

55,9+3,1

CD4, %

35-46 37,5+2,6

40,7+2,3

38,9+4,1

CD8, %

25-30 24,1+2,5

23,7+1,7

20,4+2,2

CD20, %

5-15 8,3+0,9

8,0+0,8

10,1+1,5

HLA-DR, %

7-15 11,1+0,8

11,4+1,0

14,9+2,0

CD38, %

24-40 39,7+3,2

31,5+3,4

35,5+4,1

CD25, %

0 5 2,5+1,1

2,4+0,9

2,2+0,6

CD16, %

10-20 20,4+2,6

18,2+2,6

14,3+3,1

CD11b, %

10-35 32,5+4,8

29,9+3,9

28,3+4,7

CD50, %

85-100 93,1+1,2

95,0+1,1

85,1+3,5

CD45RA, %

45-65 51,3+2,3

48,6+2,9

48,9+4,7

CD5,%

60-80 69,8+1,8

69,7+2,6

66,7+3,1

CD7,%

60-80 73,4+2,5

71,7+3,3

69,6+2,5

CD71, %

0-5 2,3+0,5

4,6+1,5

5,0+0,9

CD95, %

23-60 44,1+3,2

48,9+2,6

46,1+2,5

CD4/CD8

1,2-2,4 1,8+0,2

1,9+0,2

2,2+0,3

IgG , г/л

12,8+0,12 11,94+0,6

8,49+0,8

6,75+0,4

IgA, г/л

2,05+0,01 2,13+0,3

1,65+0,2

1,72+0,1

IgM, г/л

1,33+0,01 1,06+0,1

0,96+0,1

0,73+0,08

Миелоиероксидазу (МП) принято считать маркером первичных азурофильных гранул. МП выявляется на всех этапах дифференцировки гранулоцитов, начиная с промиелоцита. Щелочная фосфатаза определяется в зрелых НФ, так как локализуется во вторичных специфических гранулах. Уровень щелочной фосфатазы является показателем защитной функции НФ, при воспалительных процессах он возрастает. Решающая роль в деструкции фагоцитированных микробов, детрита и цитостазисе опухолевых клеток отводится миелопероксидазе. Общий анализ крови и исследование миелопероксидазы проводили на автоматическом гематологическом анализаторе «Техникон Н-1» (фирма «Техникон», США). Прибор вычислял индекс миелопероксидазы (MPXI), выраженный в условных единицах. В норме этот показатель должен быть близким нулю. У доноров он равен 0,13±0,6.Исследование щелочной фосфатазы проводили на мазках крови, методом азотосочетания в модификации Берстона. Подсчитывали средний цитохимический коэффициент (СЦК). Показатели крови больных РЖ и РП (лейкоциты, нейтрофилы, лимфоциты, моноциты) до введения галавита были в пределах нормы. У пациентов, страдающих раком пищевода, выгавили значительное снижение скорости поглощения (ФИ5 и ФЧ5) на начальных этапах инкубации. Фагоцитарные индексы были достоверно ниже не только по сравнению с показателями доноров, но и больных РЖ. Замедление скорости поглощения на ранних этапах фагоцитоза ряд авторов рассматривают как неблагоприятный фактор развития гнойно-септических осложнений в раннем послеоперационном периоде. На фоне введения галавита выявили общую закономерность как у больных РЖ, так и у больных РП. Это выражалось в значительном подъеме количества нейтрофилов в объеме крови, усилении их фагоцитарных функций и высокой реакции на щелочную фосфатазу. Поглотительная способность нейтрофилов (АБС60) и СЦК щелочной фосфатазы увеличились почти в 2 раза. Следует отметить, что у больных РП количество нейтрофилов на 5-й день после введения галавита было значительно ниже, чем у больных РП. Это может свидетельствовать о снижении костномозгового резерва нейтрофилов крови у пациентов, страдающих РП.

Таблица 3. Изменение показателей иммунологического статуса у больных раком пищевода на фоне применения галавита (n=15).

Показатели

Норма

До лечения

В день операции

Лейкоциты, кл/мкл

5800-10000

6777,1+634,4

5840,0+591,1

Лимфоциты, кл/мкл

1200-3000

1669,7+186,3

1358,6+1 1 1,8

Лимфоциты, %

19-37

25,5+2,0

25,3+2,4

CD3, %

60-75

61,6+2,7

66,6+2,7

CD4, %

35-46

37,3+2,4

42,1+2,5

CD8, %

25-30

23,4+2,2

26,9+2,2

CD20, %

май.15

7,0+1,1

7,9+0,8

HLA-DR, %

июл.15

9,8+1,6

14,3 + 1,8

CD38, %

24-40

35,6+4,1

37,3+3,6

CD25, %

0-5

0,86+0,2

3,0+1,2

CD16, %

окт.20

23,2+2,5

16,8+1,5

CD11b, %

окт.35

28,1+2,8

25,4+2,4

CD50, %

85-100

92,3+1,2

95,3+0,9

CD45RA, %

45-65

53,8+2,7

47,9+2,6

CD5,%

60-80

67,3+3,0

70,1+2,6

CD7,%

60-80

70,8+2,9

71,9+2,8

CD71, %

0-5

2,0+0,4

3,2+0,6

CD95, %

23-60

39,6+2,8

43,5+2,9

CD4/CD8

1,2-2,4

1,8+0,2

1,8+0,2

IgG , г/л

12,8+0,12

12,56+0,9

10,28+0,8

IgA, г/л

2,05+0,01

3,34+0,3

2,24+0,1

IgM, г/л

1,33+0,01

1,41+0,2

0,96+0,1

Таблица 4. Сравнительная характеристика функциональной активности нейтрофилов больных раком желудка и раком пищевода.

Показатель

Рак желудка

Рак пищевода

до лечения

в день операции

после лечения

до лечения

в день операции

после лечения

Нейтрофилы

4,2

4,6

7

4,3

3,9

5,6

(х 109/л) Лимфоциты

1,4

1,2

1,4

1,7

1,3

0,9

(х 109/л) МРХI

-5,82+1,36

-2,15+1,27

-2,16+0,9

-8,6+1,2

-3,5+1,29

1,4+1,3

ЩФ

116,7+29,76

111,54+22,1

154,9+18,3

128,0+1,4

119,1+7,0

171,5+11,9

ФИ 5

23,53+8,89

7,23+1,9

6,92+2,32

5,5+1,8

6,56+1,9

8,8+1,9

ФЧ 5

1+0,38

0,27+0,09

0,4+0,12

1,9+0,28

2,4+0,3

2,6+0,3

АБС 5

5,97+2,73

1,16+0,5

2,03+0,89

0,58+0,28

0,76+0,25

1,6+0,5

ФИ 60

90,76+3,23

87,07+5,18

93,0+5,48

86,1+5,37

89,0+4,9

95,5+2,4

АБС 60

3,97+0,31

3,92+0,75

6,62+0,99

3,7+0,4

3,6+0,5

5,5+0,7

ФЧ 60

15,6+0,82

16,3+1,16

16,71+1,26

13,6+1,02

14,0+0,7

14,8+0,9

АБС 60

63,6+7,27

63,19+13,5

100,6+13,89

50,9+6,2

50,7+7,0

82,7+10,4

Следует подчеркнуть, что количество лимфоцитов не изменилось в объеме крови на всех этапах обследования больных РЖ и значительно снизилось у пациентов, страдающих РП. Таким образом, галавит способствует стимуляции Т-клеточного звена иммунитета, повышению числа CD20+ лимфоцитов и лимфоцитов, экспрессирующих активационные антигены HLA-Dr и CD38. Кроме того, препарат усиливает фагоцитарную функцию нейтрофилов.






Наверх

Основные показания, при которых Галавит будет полезен